类风湿关节炎诊断及鉴别诊断

1.诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按年美国风湿病学学会分类标准(表1-2)诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象(MRI)，以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。

2.活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。

3.缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有①晨僵时间低于15分钟;②无疲劳感;③无关节痛;④活动时无关节痛或关节无压痛;⑤无关节或腱鞘肿胀;⑥血沉(魏氏法)女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。

符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。

定义注释

1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)

2.3个或3个区域以医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关

上关节部位的关节炎节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿

胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)

3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)

4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受

累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)

5.类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人

群中的阳性率小于5%

7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须

包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙

以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎

4.鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。

(1)骨关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

(2)痛风：慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

(3)银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

(4)强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝，髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见;②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎;③90%～95%患者HLA—B27阳性;④类风湿因子阴性;⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。

(5)结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。

(6)其他：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。