学术课堂病案书写疾病分类基础知识

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病案书写-疾病分类基础知识

第一章肿瘤

良性肿瘤：机体内某些组织的细胞发生异常增殖，呈膨胀性增大，生长比较缓慢。

恶性肿瘤：正常细胞在致癌因素的作用下的异常增生。特点：无限增殖，具有侵润性和转移性。

癌：恶性肿瘤来源于内、外胚层组织。肉瘤：恶性肿瘤来源于间胚层。

癌瘤：除淋巴和血液以外的恶性肿瘤的总称。原发癌：起源部位的癌。癌细胞可向基底膜及周围组织浸润，其细胞可以转移。原位癌：起源于原发部位，仅限于原发部位的上皮，不向周围扩展，局限于起源的表浅部位，细胞没有基底膜的浸润，但有恶性改变。交搭跨越：原发部位不明确的肿瘤，涉及两个或两个以上相邻的部位称为交搭跨越。

交搭跨越编码规则：

1、类目相同，该类目.82、类目不同，该系统最后编码的.83、跨越系统，C76.8

#号：编码在M-M之间且有#号，肿瘤的部位编码要放到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。

◇号：肿瘤形态学的编码不在M-M之间，不是骨内性或牙源性的肿瘤，要编码C79.5

第二章血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患

编码规则：

1、有一些是由于药物或外因所致，应以本章的编码为主要编码，20章作为附加编码。

2、如果本章的疾病是由于其它章疾病所引起，通常要以其他章的疾病为主要编码，本章的疾病为附加编码。

贫血：人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。

贫血分类：发病机制急慢性原发继发贫血判断标准：血红蛋白（Hb）

第三章内分泌、营养和代谢疾病

1、类癌综合征：E34.0作为肿瘤的附加编码，说明肿瘤的功能活性。

2、高黏稠血症：不明病因：血浆粘滞度异常：R70.1（异常的-血浆--粘滞度）明确病因：巨球蛋白血症：C88.0

3、淀粉样变：由多种原因造成的淀粉样物在体内各脏器细胞间的沉积，致使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征。（主导词：淀粉样变）4、营养缺乏（过度）后遗症：E64（68）

第四章精神和行为障碍

1、F10-F19精神活动性物质引起的精神和行为障碍（成瘾性物质）：主导词：依赖

2、F55非致依赖性物质滥用：主导词：滥用（药物：缓泻剂镇痛药）

第五章神经系统疾病

1、静脉炎和血栓性静脉炎：G08（脓）、G95.1（非、椎）、I67.6（非、颅）

2、G55.2*（压迫神经根和神经丛）、G99.2*（脊髓病）脊椎关节强硬M47.-+3、阿尔兹海默病：65岁

第六章循环系统疾病

循环系统：是分布于全身各部的连续封闭管道系统，他包括心血管系统和淋巴系统。

心血管系统内循环流动的是血液。淋巴系统内血管流动的是淋巴液。

急性冠状动脉综合征：由急性心肌缺血引起的临床综合征。

急性心肌梗死：透壁性和非透壁性急性心肌梗死（I21）：起病至入院≤4周。随后性心肌梗死（I22）：急性复发心梗、急性再发心梗陈旧性心肌梗死（I25.2）：已愈合的心梗

慢性缺血性心脏病（I25.8）：起病至入院＞4周。动脉硬化性心脏病（I25.1）：冠状动脉

去极化（除极）：指心肌细胞膜内电位向负值减小的方向变化。

早搏（期前收缩）：过早去极化产生的临床表现（主导词除极、期前收缩）

复极综合征:主导词：异常的-心电图R94.3慢性风湿性心脏病（活动，风湿为主）

冠状动脉栓塞，未造成心肌梗死（I24.0）

第七章消化系统疾病

1、贲门的普通疾病：按“食管”疾病分类。修饰词查找“食管”

2、贲门肿瘤：分类在“胃”肿瘤下。在肿瘤表中查“-胃--贲门”3、功能性消化不良(FD)：K30

4、疝分类轴心：类目（部位），亚目（有无并发症；部分为双轴心）

编码规则：疝同时具有梗阻（嵌顿）或坏疽时，分类在伴有坏疽

5、未特指的非感染性胃肠炎和结肠炎（K52.9）

6、巨结肠的假定分类—（K59.3）：在ICD-10中，巨结肠未指明是先天性、后天性时，假定为后天性，编码在K59.3(巨结肠，不可归类在他处者）7、慢性迁延型肝炎：假定分类：病毒性。

第八章肌肉骨骼系统

幼年特发性关节炎（JIA）：儿童期关节炎（16岁以下），持续时间超过3个月，以慢性关节滑膜炎为主要特征。该病别名：幼年类风湿关节炎（JRA）、Still病、幼年慢性关节炎(JCA）、幼年型关节炎（JA）。

关节病临床概念的区别：1.骨关节病：骨和关节的任何疾病2.骨关节炎：关节的退行性变性3.关节病：关节的任何疾病4.关节炎：关节的炎症骨关节炎=关节病=骨关节病

骨性关节炎：又称退行性关节炎（病）、骨刺。是非炎性的关节变性，主要发生在老年人。

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