膝关节巨大肿物如何处理

作者：一叶飘零

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导语：膝关节巨大肿物如何处理？患者拒绝开放性手术！该如何处理？

一、患者不明原因右膝关节活动障碍5年入院

患者为55岁中年女性，右膝关节活动障碍5年入院。查体患者目前右膝关节活动度仅为30度-80度，已经严重影响到患者日常活动，所以前来就诊。

患者既往有高血压3年，糖尿病5年，10年前做过开刀胆囊切除术。

术前患者MRI显示右膝关节内有大量肿物存在，最大直径约为2cm，肿物不仅体积巨大、而且粘连成团填塞膝关节，严重影响到膝关节的正常活动，且肿物后方比邻关节腔内重要大血管腘动脉，术中分离肿物时容易损伤腘动脉。

图1术前患者MRI成像。

二、患者明确拒绝开放性手术治疗，我们该如何办？

患者术前MRI右膝关节发现大量肿物存在，我们怀疑是源于滑膜的病变并且合并关节紊乱，只有外科手术能够去除病患，同时能够取出肿物，送检病理，明确病变，但是由于患者有瘢痕体质，患者明确表示不接受开放手术，术前MRI检查证实肿物位于关节内，有明确的边界，直径小于5cm，在技术条件允许的情况下行关节镜下切除术是对该患者损伤最小的选择。

而且关节镜下能分清肿物，还可以有效治疗因外伤或膝关节退行性病变造成的膝关节疼痛、活动受限（伸直、弯曲困难）、膝关节不稳（活动时膝关节错环）等症状。综合考虑以上几点最终为患者行关节镜手术。

三、术中手术顺利完成，罪魁祸首竟然是它

入室后，全麻下手术共历时2个半小时，在4通路下从患者右膝关节内取出大量白色软骨样肿物，由于该肿物相对少见，根据经验更倾向于良性病变，但是具体是什么性质有待病理结果回报，肿物取出后，患者膝关节恢复了正常的活动度。术后病理证实为罕见的膝部炎性假瘤。

图2行关节镜手术及右膝关节取出的白色软骨样肿物。

图3病理结果显示膝部炎性假瘤。

术后患者关节活动度较之前已有改善，术后患者在病房，手术侧膝关节下垂至最大角度，然后轻微用力向后勾进行屈膝功能锻炼。持续3-5分钟/次，5-6次/天。经3-4周锻炼，膝关节可以轻松弯曲，4周后患者右膝关节活动度恢复为0度-度。

图4患者术后，关节活动度改善。

四、炎性假瘤并不少见，但是发生于膝部就比较罕见

炎性假瘤为一种特发的非特异性慢性增殖性炎症，临床表现类似肿瘤，但实质上是炎症，故名炎性假瘤。病因尚不清楚，目前多认为是一种免疫反应性疾病。本病可发生于任何年龄，40岁以上较为多见，男性多于女性，可单眼或双眼发病，小部分患者可伴有身体其他部位同类病变。这类疾病发生于眼部较为常见，且大多发病较急，发展较快，伴有眼痛、复视、视力减退，但是像本例患者发生于膝关节，并且严重影响膝部活动度的还是较为少见的。

五、关节镜下切除膝部肿物，需要满足哪些术前条件

开放性膝部手术不仅损伤巨大，而且术后较易发生并发症，关节镜创伤小，恢复快，是这类膝部肿物切除最佳的选择，但是关节镜下，由于手术空间狭小，且不易止血，因此肿物的切除难度较大，因此需要术前辅助检查符合镜下切除条件，膝关节镜下肿物完整切除才是可行的。

1.术前影像学检查，最好是MRI检查，能对肿物有一个确切的了解，了解肿物边界是否清楚，粘连是否严重，和重要血管是否黏连。

2.关节镜设备需要高清且色彩真实，能分清肿物与正常组织的界限，及时发现出血点。

3.采用广角关节镜通常效果更好，而且能观察到肿物的全貌，术中视野更好。

4.最后一点也是最重要的一点就是术者能够在镜下熟练操作。

六、什么样的关节肿物是关节镜的适应证？

1.非感染性关节炎的鉴别。从观察到的关节滑膜的充血和水肿、软骨损伤的程度以及关节内有无晶体物等病理改变，可协助区别类风湿性关节炎、骨关节病及晶体性关节炎。

2.了解膝关节半月板损伤的部位、程度和形态。

3.膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤情况。

4.了解关节内软骨损害情况，有无关节内游离体等，以确诊骨关节病，尤其长期髌骨软骨软化症。

5.分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

6.膝关节滑膜皱襞综合征及脂肪垫病变的诊断。

7.肩袖破裂的部位、程度及肱二头肌腱粘连情况。

8.关节滑膜活检。

参考文献：

[1]杜全.关节镜微创治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].养生保健指南,,(2):.

[2]朱东晴.关节镜治疗膝关节骨性关节炎的围手术期护理措施及效果探讨[J].心理医生,,25(2):-.

[3]王立志,李宇,杨洪彬.关节镜松解术治疗肘关节僵硬的临床研究[J].实用骨科杂志,,24(12):-.

[4]贺文楠,左新成.关节镜下取出复杂膝关节游离体[J].临床骨科杂志,,21(6):.DOI:10./j.issn.-..06..

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