心病例以关节炎为首发表现的感染性心内

要点：感染性心内膜炎临床表现多样化，在临床上遇到以关节炎合并发热，合并基础心脏病的患者，要考虑到感染性心内膜炎可能，尽早行血培养检查，做到早期、足量、长程的药物治疗。

：右髋部疼痛伴发热20天

：患者、女性、25岁，未婚。患者20医院即检查诊断为先天性心脏病（具体不详），未予治疗，入院前20天无明显诱因情况下感右髋部疼痛，伴有间断发热，最高体温达39.5℃，医院腰椎CT提示为L4/5椎间盘膨出，于当地诊所给予抗感染治疗，症状无好转。因关节疼痛明显，7.3医院骨科给予对症处理，行心脏彩超提示室间隔缺损、抗O增高，1天后患者自动出院。至我科门诊，拟“先天性心脏病、感染性心内膜炎”收住。

；有先天性心脏病史，具体不详，平素日常生活、工作、体育活动均正常。

：39.5℃，TBP/60mmHg，神情，颈软，双肺叩诊清音，心脏相对浊音界正常，心率85bpm，律齐，胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，未及震颤，右髋部活动受限，疼痛明显。

：

①血常规中性粒细胞76.91％稍偏高，其他正常；

②肝功能提示总蛋白88.40↑g/L、球蛋白42.80↑g/L、白球比1.07↓、总胆红素23.3↑μmol/L、间接胆红素20.1↑μmol/L；血沉36.00↑mm/h；

③自身抗体系列提示：ANA抗体阳性、抗SS-A抗体阳性、抗Ro-52阳性；HLA-B27阴性。

④腰椎磁共振检查提示腰5骶1椎间盘轻度膨出；骨盆平片提示两侧髂骨、骶骨及骶髂关节显示欠清；磁共振检查提示右侧骶髂关节面模糊，考虑为炎症所致，两侧髋关节平扫未见异常信号；

⑤心脏彩超提示各房室内径正常，室间隔上端下方可见0.48cm的回声中断，提示先天性心脏病，室间隔缺损（膜部）、左向右分流，左室-右房通道，其后两次复查心脏彩超类似，未发现赘生物。

⑥其他肾功能、电解质、血脂、血糖、肌酸激酶、大小便常规均正常；

⑦胸片、髂动静脉及股动静脉彩超、心电图、肝胆胰脾双肾输尿管肾上腺子宫附件超声未见明显异常。

：先天性心脏病

室间隔缺损

感染性心内膜炎？

骶髂关节炎？

风湿免疫性疾病？

：给予替考拉宁mgQD抗感染处理；患者仍有发热，入院后3天三次血培养结果均为草绿色链球菌，万古霉素敏感，遂更换为万古霉素1g每天两次静滴；使用万古霉素后体温逐渐下降趋势，关节疼痛逐渐好转，3天后体温基本正常，而6天后患者再次出现发热（1天前患者洗澡），先后给予加用左氧氟沙星、利福霉素、利巴韦林等患者仍有反复发热，最高体温达39.5℃，2天后发现患者右侧耳洞处一黄豆大小脓肿，给予去除脓肿后，患者当天及次日体温正常，其后仍反复有发热；再次复查自身抗体系列与前相同；生化提示白蛋白31.00↓g/L、球蛋白正常，白球比1.01↓；C-反应蛋白11.40↑mg/L，类风湿因子、抗O正常；血常规提示白细胞3.53↓*10^9/L、中性粒细胞73.58↑％、血红蛋白.2↓g/L；行头颅CT未及异常，胸腹部CT示双肺下叶少许炎症、心包少量积液、脾肿大、盆腔少量积液，骶髂关节CT提示右侧骶髂关节炎；20号组织院内专家会诊仍考虑诊断：感染性心内膜炎，加用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）联合万古霉素，停用其他抗生素后，第二日患者即开始体温正常，其后无关节疼痛再发。

尽管随着医学的进步，但感染性心内膜的死亡率仍达到26％以上,而那些需要进入重症监护病房治疗的复杂病例，其死亡率可高达84％[1]。究其原因是由于感染性心内膜炎的临床表现无特异性，症状多样，而被延误诊断所致，尽管自从引进了DUKE的诊断标准，其有助于早期明确诊断，但其发病率仍然几乎是稳定不降的[2]。

在我国学者的统计中，感染性心内膜炎表现各种各样[3-4]，较容易误诊。首都医院[3]统计显示3.1-8.3确诊的22例感染性心内膜炎患者，8例以关节肌肉为首发症状，站36.4％，病程中均误诊，其中5例误诊为类风湿性关节炎、脊柱关节病、病毒感染及气管炎等，因治疗效果不佳，医院，从发病到确诊最长达6个月，延误了治疗。Vázquez曾报道一例合并多发性关节炎的感染性心内膜患者[5]。故临床遇到以关节炎首发合并发热的患者，特别是有基础心脏病的患者要考虑到感染性心内膜炎可能，行血培养、心脏彩超等相关检查明确。

按照9年欧洲感染性心内膜炎DUKE标准[6]，该患者诊断符合感染性心内膜炎，有1项主要标准：三次血培养有同样的微生物草绿色链球菌，有3项次要标准：患者有基础心脏病室间隔缺损、有发热体温≥38.0℃、有免疫现象如类风湿因子阳性、有关节炎症状，符合1主要标准+3次要诊断，故该患者诊断感染性心内膜炎成立。

但该患者血培养为草绿色链球菌，在药敏指导下使用足量万古霉素抗感染情况下，体温呈逐渐下降至正常，但体温正常3天后再次出现发热，给临床的诊治再次带来疑问，需进行鉴别的是有无风湿免疫性疾病。该患者有骶髂关节疼痛病史，腰椎CT、MRI提示腰椎间盘突出，右侧骶髂关节炎症可能，辅检：抗核抗体阳性、抗SS-A特异抗体阳性、抗Ro-52阳性，C反应蛋白、血沉、、球蛋白增高，类风湿因子因子增高，故需考虑为干燥综合征可能，该疾病亦可出现累及关节症状，但该患者否认风湿病家族史，且病程较短，最重要一点干燥综合征的SSB需阳性，而该患者为阴性，当然后期患者出现过敏性紫癜亦使我们再次怀疑有风湿免疫性疾病的可能，但多次复查自身抗体系列并无明确证据；其次考虑为强直性脊柱炎，其早期亦主要表现在骶髂关节炎，从该患者腰椎CT、MRI等检查，HLA-B27阴性等来看，不支持强直性脊柱炎。其后经过院内专家会诊后仍考虑为感染性心内膜炎，该患者关节疼痛考虑为细菌代谢产物或毒素所致的免疫性关节炎，给予调整抗生素后，患者体温下降。

患者治疗有效的过程中再次出现发热，考虑可能原因有：1）患者体质较差、抵抗力弱，洗澡后受凉病毒感染所致；2）患者自觉症状好转后，佩戴耳钉，耳洞处局部脓肿再次出现败血症；3）再次患者胸部CT提示两下肺少许炎症，需考虑为洗澡受凉后并发院内感染肺炎，以革兰阴性杆菌为主，故给予联合头孢哌酮钠舒巴坦钠后患者体温很快恢复正常。

综上所述，在临床上遇到以关节炎合并发热，合并基础心脏病的患者，务必要考虑到感染性心内膜炎可能，尽早行血培养检查，其后开始经验性抗感染治疗，在培养结果、药敏出来后，根据药敏结果调整用药，做到早期、足量、长程。而对于有基础瓣膜病、先天性心脏病患者要尽量避免不必要的创伤性的操作如拔牙，减少佩戴耳钉等，对于必要的手术、操作等，需选择合适的抗生素预防性使用[8]。

来源：心血管网