漫谈类风湿关节炎,带你走出认知误区

类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一种以关节滑膜组织炎症为特征的慢性免疫性疾病，可导致关节破坏，已成为我国人民致残的重要病因之一。常以对称性小关节肿痛为特征。

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类风湿关节发展简史

年英国医生Garrod提出了“类风湿关节炎”这个名称。年Schaefer和Raymon将该病定为独立的疾病，同年Still亦对儿童型的类风湿关节炎作了详细的描述。年Waller发现类风湿因子。直到年美国正式采用“类风湿关节炎”的病名，并首先确定为侵犯结缔组织的全身性疾病。而后Cawelti、Sloven分别提出RA发病机制的自身变态反应理论，并得到确定。近年来大量的流行病学资料以及相关诊疗手段的不断完善，对该病的早期诊断及干预明显降低了其致残率，有效地改善了RA的预后。

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病因及发病机制

类风湿关节炎的病因及发病机制尚不明确，可能如下：

1.免疫因素

疾病早期天然免疫激活成纤维细胞样滑膜细胞（FLS）、树突状细胞（DC）和巨噬细胞（MO）。DC行至中枢淋巴器官呈递抗原并激活T细胞，后者激活B细胞。反复激活天然免疫系统可直接发生炎症，并可能使抗原呈递在滑膜中进行。在疾病的后续阶段，多种细胞通过核因子kβ受体激活蛋白/核因子kβ受体激活蛋白配体（RANK/RANKL）系统激活了破骨细胞（OC）。

2.感染

多种微生物感染与RA有一定关系，如EB病毒、细小病毒B19、支原体、变形杆菌以及一些口腔和肠道菌群通过其直接感染、天然免疫反应机制或通过分子模拟机制诱导全身适应性免疫反应启动了RA的发生。

3.遗传

RA的发病与遗传相关。对同卵双胞胎的调查发现，RA的遗传率高达15%～20%。与RA有关的基因包括HLA-DRB1、PAD4、PTPN22、LEC-3C、LILRA3等。

4.内分泌

女性绝经期前RA发病率明显高于同龄男性，提示性激素参与RA的发病及发展过程。除性激素外，其他与RA相关的激素包括泌乳素、ACTH、皮质醇等。

5.环境

寒冷、潮湿的工作或居住环境可能导致RA发生或加重病情。

6.吸烟

吸烟与RA发病以及病情严重程度有关。

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病理

类风湿关节炎主要病理表现为滑膜细胞增生、血管翳形成，侵蚀关节软骨，损害骨质。

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临床表现

No.1一般症状

ClinicalManifestation

常缓慢起病，有乏力，食欲缺乏，体重减轻及低热等。

No.2关节表现

ClinicalManifestation

关节表现：最常见近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿痛、活动受限、指关节呈梭形肿胀、晚期可见畸形。

晨僵：持续时间常与病情活动程度一致。

图片来源于网络

No.3关节外表现

ClinicalManifestation

皮肤黏膜：类风湿结节为特征性皮肤表现。常见于关节的伸侧面或受压部位的皮下，如鹰嘴窝及尺骨远端。RA可并发血管炎表现，可见指甲下及指端暗红，也可出现四肢网状青斑、暗红色紫癜的血管炎改变。

眼：常伴发巩膜炎及表层巩膜炎，巩膜炎可出现严重的眼痛及深红色变色，无渗出；表层巩膜炎表现为眼睛发红，无渗出，但有砂石摩擦感导致的流泪。

心脏：有证据表明RA冠状动脉粥样硬化的发生率高于同龄人。

肺部：受累常见，有时可为首发表现。疾病进展或在治疗过程中都可发生肺间质病变；影像学见双肺网状改变，病理见单核细胞浸润中出现弥漫性纤维化。肺功能检查见气体弥散功能下降。

消化系统：由于治疗过程中需服用非甾体抗炎药物，故而可见上腹痛、恶心、反酸、胃灼热、食欲低下的症状。

血液系统：RA可导致大部分患者出现正细胞正色素贫血，与病情活动相关。常可见血小板增多症，与关节外症状和疾病活动明显相关。

图片来源于网络

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辅助检查

1.血常规

RA患者可以出现小细胞低色素性贫血，经常为慢性病贫血及缺铁性贫血伴发。在长期使用NSAIDs的患者中，亦需警惕有无消化道慢性出血。RA患者常见血小板升高，并且和疾病的活动度相关；很少出现白细胞和血小板减少，如果出现则多见于药物治疗的副作用，或者并发Felty综合征或干燥综合征。

2.炎症指标

RA患者红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，并且与疾病活动度相关。

3.特异性免疫学指标

①类风湿因子（RF）：针对变性的IgGFc段的抗体，其中IgM型是检测最多的类型。敏感性60%～80%，但特异性较差，仅76%～86%。除RA外，高滴度的RF还可以见于原发性干燥综合征和冷球蛋白血症。低滴度的RF可见于其他自身免疫病、慢性感染性疾病（如细菌性心内膜炎、病毒性肝炎、结核等）、5%的正常人和10%以上的老年人。RF对于RA的预后也有一定意义，高滴度RF常提示病情较重、进展快、骨破坏严重。

②抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体：敏感性42%～72%，但特异性可高达97%～99%，是RA的血清特异性抗体。在病程早期甚至关节症状出现之前就可呈阳性，且与RF不相关。阳性患者骨破坏较阴性者严重，对RA的预后评估很有意义。

③抗核周因子（APF）：敏感性50%～80%，特异性89%～94%，是RA的血清特异性抗体。可在早期RA出现，阳性往往提示预后欠佳。与抗CCP密切相关。

④抗角质层蛋白抗体（AKA）：敏感性40%～60%，特异性94%～98%，是RA的血清特异性抗体。可在出现临床表现前检出，阳性提示预后不良，与抗CCP、抗APF均密切相关。

⑤抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体：敏感性78.2%，特异性93.4%，可以在RA早期出现，与RA的预后相关。与抗CCP、抗APF、AKA均密切相关。

⑥其他自身抗体：抗Carp抗体、抗P68抗体、抗PAD4抗体均对RA有较高的敏感性和特异性，与其他自身抗体联合检测可以提高RA诊断的准确性。

4.影像学检查

（1）X线：可见关节周围软组织肿胀、骨质疏松，关节间隙变窄、关节边缘侵蚀及关节面下骨质小囊状破坏；晚期关节间隙变窄至消失，关节屈曲、脱位、半脱位或融合。对于有颈椎症状的患者需注意完善寰枢关节张口位片，明确有无寰枢关节脱位。

（2）B超：关节超声对软组织结构，如滑膜、关节囊、肌腱等分辨率较高，因其安全、无放射性且价格便宜，易于为患者接受，便于重复操作，在动态监测和病变定位方面具有独特的优越性。RA关节B超的典型表现包括滑膜增生、关节腔积液、骨皮质缺损和不规则。另外，B超对腱鞘炎、肌腱病变的诊断率较高，还可以区分类风湿结节和痛风石、滑膜炎以及肿瘤，具有一定的鉴别诊断意义。

（3）MRI：MRI对软组织分辨率高，能发现X线平片不能显示的滑膜增厚和血管翳形成，并更早检出骨质侵蚀病变，有助于早期RA诊断及对预后的判断。RA在MRI中的典型表现有：滑膜充血、滑膜渗出、滑膜增生、血管翳形成、骨髓水肿、关节面边缘骨侵蚀及关节面下骨质小囊状改变。其中骨髓水肿对骨侵蚀的发生的阳性预测值很高。

5.其他

（1）胸部X线或肺部高分辨率CT：明确是否存在胸膜炎、RA相关肺纤维化或肺类风湿结节。

（2）腹部B超：明确有无脾脏增大、腹腔淋巴结。

（3）眼科检查：明确是否存在干燥性角膜炎、巩膜炎、视网膜血管炎等。

（4）尿常规、肾小管功能、肾功能等相关检查：明确有无RA相关或用药相关肾损害。

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诊断

年美国风湿病学会（ACR）分类标准

注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断为类风湿关节炎，条件1-4条必须持续至少6周

ACR/EULAR年类风湿关节炎分类标准和评分系统

注：以上各项累计最高评分≥6分可以诊断为类风湿关节炎

早期RA（ERA）分类标准

1.晨僵≥30分钟

2.多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎

3.手关节炎：腕、掌指、近端指间关节至少1处关节肿胀

4.类风湿因子（RF）阳性

5.抗CCP抗体阳性

注：14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节；≥3条可诊断为ERA

注意事项

类风湿关节炎作为一种进行性破坏性疾病，随着病程进展，可导致关节的畸形，功能障碍甚至残疾。早期诊断和早治疗对于控制RA患者病情、改善预后至关重要。因此当患者出现关节疼痛、肿胀、晨僵时，医院风湿科积极就诊，完善相关检查，在明确诊断后由医生指定治疗方案，避免乱投医而延误病情。

专家介绍

孟彪教授

医院风湿科主任医师

第四批全国中医临床优秀人才，十堰市名中医，主任医师，湖北中医药大学教授，硕士研究生导师，现为中国针灸学会微创针刀专业委员会委员，中国中医药研究促进会专科专病建设工作委员会委员，湖北省中医药学会风湿病常务委员，肾病学会委员，《医药前沿》、《风湿病与关节炎》等杂志编委。

擅长治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、颈肩腰腿痛、痛风、产后风湿、痛经等各类疼痛、肾病、荨麻疹、痤疮、皮肤溃疡久不收口、过敏性鼻炎、小儿咳嗽、小儿腹泻及疑难杂症。

坐诊时间：周一至周五全天，周六周日上午联系

风湿科病房

参考文献

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