浅谈膝骨关节炎的关节腔内注射治疗

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01膝骨关节炎概述

膝骨关节炎是发生于膝关节上，以软骨细胞减少和关节基质崩解为主要特征的慢性、进行性膝关节退变。有研究报道国内人群发病率约为9.56%，尤其好发于老年人群，60岁以上人群的发病率高达20%，严重影响患者的健康和生活。

1.症状：多见于中老年人。受累关节隐痛，初期活动、受累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀、增大，活动受限、畸形，但无关节强直。

2.体征：髌周多有压痛；症状严重者膝关节伸屈受限；有积液者，浮游髌试验阳性。

3.辅助检查：X线示关节间隙狭窄，软骨下有囊性变和骨质硬化，关节边缘有骨刺、骨赘形成，髁间隆起高尖。

膝骨关节炎图示

4.目前针对膝骨关节炎，主流的治疗方法主要有：

1.非药物治疗如理疗、行动支持（手杖、拐杖、助行器）等，其目的在于通过减少膝关节的使用性磨损以延缓膝骨关节炎的病情进展。

2.药物治疗：局部药物治疗（如非甾体类抗炎药局部应用）、全身镇痛药物、关节腔内药物注射（透明质酸钠、糖皮质激素等），均显示出一定的疗效。

3.手术治疗：游离体摘除术、关节镜下关节清理术、截骨术、关节置换术等，疗效较非手术治疗更为可靠。

单髁关节置换术治疗膝关节前内侧骨关节炎

02关节腔内注射治疗膝骨关节炎

1.概述：膝关节腔内注射药物治疗骨关节炎最早可追溯到上世纪30年代，最早用于关节腔内注射的甲醛、丙三醇、脂多糖、乳酸和凡士林等对于治疗膝骨关节炎几乎没有益处，直至上世纪50年代，有医生开始采用糖皮质激素进行关节腔内注射治疗骨关节炎并取得一定疗效，从此关节腔内注射治疗被广泛应用于治疗骨关节炎。目前，关节腔内注射治疗骨关节炎所采用的注射药物种类繁多，除了使用最多的糖皮质激素和透明质酸钠外，还有许多处于热门研究中的药物如臭氧、富含血小板血浆、自体间充质干细胞等。

2.适应症：（1）关节内封闭，解除膝关节的剧烈疼痛；（2）关节内药物注射治疗轻、中度骨关节炎；

3.禁忌症：（1）关节局部或全身感染；（2）急慢性出血性关节炎症；（3）化脓性关节炎；（4）严重的关节变形或关节畸形等晚期重症膝骨关节炎表现。

关节出现局部感染、急性炎症时禁行穿刺

4.关节腔内注射治疗具体步骤

（1）定位与入路：膝关节腔注射通常采用髌上注射和髌下注射两种入路。?

①髌上入路（即伸膝位入路）分内、外侧入路：

内侧入路：患者取仰卧位躺在操作台上，让膝关节充分伸展。常选择的注射点在髌骨中点的内侧或者髌骨上极的水平切线和内侧缘平行线的交点的下方。进针方向可以直接向下或向上，沿着髌骨关节面的下面进入关节。持续的挤压髌骨上缘，髌上囊的位置，可以使抽吸关节积液更为方便。如果进针碰到软骨，针应该略微后撤，这样就比较容易抽吸出关节液。

外侧入路：同样方法也可选择外侧入路，外侧入路的优点在于没有明显的疼痛感，当髌上囊有大量积液时取外侧注射途经将更为方便。

②髌下入路：当膝关节不能充分伸展和关节腔积液很少时，可以采用髌下入路。髌下入路比较简单，膝关节屈曲，针以30度左右角度于股骨与胫骨之间刺入，进针约2cm左右的深度即进入关节腔。

不同的穿刺入路

（2）穿刺操作：选定穿刺点后进行局部消毒，用无菌注射器经皮关节间隙穿刺进入关节腔，当有突破感、回抽无血及注入2%利多卡因无阻力后（若有积液，先将积液抽吸干净），再注入治疗药物，完成注射后，用2%的碘伏消毒穿刺点，敷上无菌纱布，包扎固定好。被动活动注射侧膝关节，确保药液在关节面上均匀涂布，促进药物的吸收。

（1）关节腔内注射治疗注意事项：

①严格无菌操作，以免引起关节腔感染。

②注射前根据患者对注射的心理承受程度做局部麻醉后才穿刺注射。

③穿刺时边回抽边进针。当回抽出鲜血时表明刺入血管，应退出少许，改变方向后再进针。穿刺不宜过深，以免损伤关节软骨。

④在注射药物前，应将关节内的积液尽可能抽吸干净，以减少因药物被稀释而影响治疗效果。

⑤关节腔内积液较多者，穿刺后应适当加压包扎并固定。

⑥穿刺后当天避免穿刺点着水，不宜洗澡。

⑦部分病人在注射中或注射后出现轻微胀痛感，一般休息2-3天即可自行消失，医院就诊寻求进一步处理。

⑦关节腔内注射治疗一般每周不超过2次，类固醇类药物注射总次数不宜超过3次。

03预后

多数患者在关节腔内注射治疗后1-3周内即可发现膝关节疼痛和关节肿胀缓解，膝关节活动功能较前改善。治疗有效者症状改善可达6个月以上。但必须认识到的是，关节腔内注射治疗主要适用于轻、中度膝骨关节炎患者。对于关节间隙明显狭窄或不对称、严重的软骨破坏和骨赘形成、关节内外翻畸形等晚期重度患者，关节腔内注射药物已经失去治疗意义，应及时行手术治疗。

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