小儿反复发热竟是化脓性关节炎

近期，NEJM上报道了RichardC.Cabot等学者提供的一则小儿反复发热的特殊病例，该病例已应用于哈佛大学医学院再继续教育学院的「儿科基础治疗」课程中，病例详情如下。

患儿，女，9月，因反复发热9天入院。于9天前开始发热，未予特殊处理，4天后体温降至正常。入院前2天再次发热，体温最高达40.2℃。病程初初精神状态尚可，近2日精神状态不佳，食欲下降，一般情况差。

入院前2月，有反复发热史，疑泌尿系感染及中耳炎，予以「阿莫西林克拉维酸钾」抗感染治疗。既往史：宫内即发现有左侧盆腔异位肾。家族史：曾有一个姐姐有泌尿系感染病史。

体查方面，低热，心率增快，次/分，咽稍红，左侧腹股沟可触及少许淋巴结，余无特殊异常。检查方面：白细胞增高，19.5*/L，血小板增高，血沉增快，mm/h，CRP增高，.3mg/L，余检查无特殊异常。临床上结合反复高热、持续心率增快、感染指标增高等，考虑感染存在，予以「头孢曲松」实验性抗感染。

入院后22小时母亲发现女婴在静脉穿刺时，右下肢活动频繁，医生进一步检查下肢，发现左侧腹股沟触及饱满，其皮肤可见红疹，左侧大腿处于内旋状态，髋关节及膝关节屈曲，左髋关节被动运动无限制，但无主动运动，考虑化脓性关节炎可能，进一步完善X线检查。

图示：左侧髋关节腔间隙增宽，股骨近端与髋臼下方及侧方的间隙增宽。

同时完善超声检查，证实左侧髋关节有渗出，关节囊肿胀。紧急行左侧髋关节切开术，当打开关节囊时，可见大量的脓液，此次的脓液培养及此后的关节腔穿刺治疗中的脓液培养均未找到明确病原体，但常规检查符合化脓性关节炎改变。

此后予以「头孢曲松+万古霉素」治疗7天，后改为达托霉素，入院第12天，热退后予以出院，接着于当地接受了6周静脉+6周口服抗生素治疗。

现目前随访至3岁10月，此女童很好动，身体健康，但是左腿运动少，且经常摔倒。在测试中，走、跳时可见特伦德伦伯格步态（当患肢受力，其骨盆有健侧向患侧倾斜），左腿呈外旋状态，左髋关节内旋受限。分别于19个月及3岁10月复查骨盆片如下：

19月骨盆片：左侧股骨头的骨化中心吸收，关节腔有轻度的增宽及缩短，左侧股骨头及股骨颈硬化、边缘不规则。

F3岁10月骨盆片：改变与19个月是改变相似，只是左侧股骨近端变化骨化更加明显。

该患儿目前仍然在监测中，虽然未予以积极的干预，但将来很有可能需要接受矫形手术。

化脓性关节炎是儿外科急症，早期诊断及合理的治疗对于结局很重要，虽然骨骼有自我修复的能力，但是关节及骨骺软骨无法修复。除了要考虑到感染对于儿童一般健康的影响，同时还要考虑到有关节破坏的可能。由于细菌及自身细胞受到炎症激活后，可开始释放强有力的蛋白水解酶，这些酶可破坏透明软骨。

部分研究表明，当细菌定植后6-8小时开始出现软骨的破坏。对于表现为下肢负重无力、发热及ESR、白细胞增高等需考虑，但对于非行走期婴儿来说某些表现可不典型，临床医生故需仔细询问病史及观察病情，及早完善相关检查，当高度怀疑时，需及时完善病理检查。此例虽然未找到明确的病原体，但研究表明，约有50%的化脓性关节找不到明确的病原体，故而在选用抗生素时，应结合年龄、预防接种、当地流行病学等情况选用尽量能较全面覆盖常见细菌的抗生素。

来源：丁香园

作者：jat