关节镜下清理术联合透明质酸钠对老年膝骨关

　

骨关节炎

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膝骨关节炎(OA)是一种伴随年龄增长而发生率显著提高的退行性关节病，好发于老年群体，OA是引发中老年人关节疼痛及功能障碍的常见重要原因。关节镜是一项具备微创、简捷、有效且安全的治疗手段，正日趋受到重视和临床广泛使用，效果较明显。

透明质酸钠(SH)注射进老年OA患者关节腔内，可以发挥润滑关节腔、保护关节软骨组织等作用，此外还能够延迟膝关节进一步退化，减轻疼痛感。年1月至年12月我院通过研究并分析本关节镜下清理术联合SH对老年OA疼痛及关节液内白细胞介素6(IL一6)、肿瘤坏死因子(TNF_a)的影响，取得较满意效果，现将结果报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

回顾性分析年1月至年12月医院骨外二科收治的84例老年OA患者临床资料，患者年龄均≥6O岁，病情均符合《关节炎概要》中诊断标准。排除感染性关节炎、类风湿或风湿性关节炎、骨肿瘤患者；合并心、肝、肾功能严重障碍者，临床资料不完整者。按照不同治疗方式分为对照组和研究组，每组42例；对照组男23例，女19例，年龄6O～78岁，平均(67．52±3．41)岁，病程0．5～14年，平均(7．74±1．23)年；研究组男23例，女19例，年龄6O～75岁，平均(66．58±3．12)岁，病程0．5～13年，平均(6．98±0．87)年；临症表现：关节疼痛、肿胀、活动受限等。两组上述各项基线资料比较差异无统计学意义(P0．05)，具可比性。

1．2方法

对照组行关节镜下清理术治疗：行局部麻醉，患者取仰卧屈膝小腿下垂位，用髌下髌韧带内外侧切口，必要时加以髌上缘外侧切口，施以关节镜检测。在关节镜下，采用射频消融消除炎性增生、坏死滑膜组织、滑膜皱裂。彻底清除剥脱软骨、变性软化组织，取游离物体。修复破损半月板，清除髌骨下方挤压滑膜组织，取出会引发关节活动障碍的增生骨刺。采用生理盐水冲洗关节腔，清除致痛物质，闭合切口，加压包扎。术后加压包扎2～3天，术后1天下床走动，开展股四头肌功能训练，手术后10天拆线。研究组在对照组关节镜下清理术的基础上联合SH(上海谱振生物科技有限公司，批号：H，5mL：5mg)，治疗：2mI／次，1次／周，持续注射4次。

1．3观察指标及判定标准：

参照视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估患者疼痛改善情况，分值介于0～1o分之间，即优：O～2分，良：3～5分，可：6～8分，差：8分，提示得分越低表示疼痛越轻微。参照Lyshlom膝关节评分系统评估患者患肢功能康复情况，总分为分，即优：≥85分，良：76~84分，可：6O～75分，差：≤59分，提示得分越高表示患肢功能康复情况越佳[c]。应用ELISA法检测治疗前后患者关节液内IL一6和TNF_a指标水平变化情况；并发症发生情况：关节内血肿、关节胀痛、患肢静脉炎、创口感染。

1．4统计学方法：

本研究数据均用SPSS20．0统计软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差(-z±S)表示，组内、组问比较用t检验，计数用百分比()表示，率的比较采用Y检验，Pd0．05为差异具有统计学意义。

2.结果

2．1两组治疗前、后VAS及Lysholm评分比较

两组治疗后VAS评分均低于治疗前，Lysholm评分均高于治疗前，但是研究组VAS降低幅度及Lysholm提高幅度均更大，两组组内、组问比较差异均有统计学意义(Pd0．05，Pd0．01)

3讨论

0A主要是由软骨细胞、软骨下骨质及软骨基质降解或合成失衡，从而引发膝关节进行性关节软骨蜕变、剥脱、磨损，关节边缘及膝关节下骨质反应性硬化改变。膝关节炎发病率较高，高达50的60岁以上患者x线片检测显示OA，其中有35～5O％患者有明显临床表现，这严重影响到老年人身心健康。

手术治疗是该疾病临床常用方案，但是由于大多数老年OA患者对膝关节置换术充满恐惧，有保留关节需求，因此，临床选择科学、有效且安全治疗老年0A患者方案显得尤为重要，现已成为骨科领域亟待解决的问题。”

本研究通过比较应用关节镜下清理术治疗的对照组与关节镜下清理术联合SH治疗的研究组临床资料，旨在为老年OA患者临床治疗提供科学参考，结果得出：研究组在治疗后VAS、Lysholm评分均较治疗前发生显著改善基础上，其改善程度更佳，组内、组间比较差异均具有统计学意义(PO．05)，说明研究组治疗方案能有效缓解患者疼痛同时，可以促进其患肢功能早已康复。

关节镜下清理术

是一项“修理”性质手术，其效果良好，现已成为大部分患者直接接受的首选方案。而在关节镜下行清理手术的主要治疗目的是消除疼痛因素、恢复关节面的平整形、清除致关节活动障碍因素等，并且在临床应用中严格遵循微创原则，不以磨除骨赘、滑膜全切为主，以达到有效且安全的治疗目的。

本研究比较两组手术并发症结果显示：两组未发生严重并发症，且组间并发症发生情况比较差异均无统计学意义(P0．05)，这高度符合关节镜下行清理手术是一项微创、简便且有效的临床治疗目标要求。SH属于一种蛋白多糖聚合体分子，主要是通过关节内滑膜B细胞分泌而出，通常存在于关节液与软骨基质内。将其注射入患者关节内可恢复患者软骨黏弹特性，减少软组织间与软骨间摩擦，阻碍炎性介质向关节腔内扩散，并且能够促进关节软骨愈合、再生，此外还可以抑制疼痛物质释放。

为进一步探索关节镜下清理术联合SH对老年0A患者关节液内IL一6、TNF_影响，本研究结果显示：两组治疗后IL-6、TNF-a指标水平均显著低于治疗前，但是研究组降低幅度更大，组内、组间比较差异具有统计学意义(PO．05)。提示，IL-6、TNF_n可能参与OA发病过程，可作为判定OA的重要实验室指标，该研究结果与鲍春德L1临床相关研究成果相类似，进而有效验证联合方案是老年OA患者有效治疗方案。推测原因可能是在研究组患者关节腔内注射SH，可以提高SH含量，以覆盖关节软骨以及滑膜表面，从而修复已损坏的生理屏障，预防软骨基质的丢失，抑制基质酶对软骨产生降解作用。

此外，SH可以通过发挥分子筛作用，阻碍炎症扩散，得以保护关节软骨组织；加速骨膜细胞生成自身SH，并进入软骨组织和蛋白多糖相结合，以达到修复软骨的理想治疗目标。但是由于大部分OA患者半月板损伤是磨损性的，是一种退行性变化，组织营养性较差，加之老年OA患者手术后需要长期固定膝关节，这容易引发关节僵硬。因此，临床上需要切除部分或全部的半月板的老年患者的关节间隙较窄，处理困难，在实行手术过程中需要提高警惕，尽量避免阻碍手术顺利开展的不良事件发生。

关于两组发生的节内血肿、关节胀痛等手术并发症，经后期对症处理后均恢复正常，未对临床疗效造成任何不良影响。但是，关于联合治疗对患者长期疗效的影响，还有待进一步跟踪随访予以验证补充。

综上所述，老年OA患者应用关节镜下清理术联合SH治疗对疼痛及IL-6、TNF-a均具有积极影响，并且不会发生严重并发症，安全性较高，具临床实际应用价值。

作者：韩立伟

来源：广西医科大学学报

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