类风湿关节炎患者脊柱骨质疏松性骨折的危险

　类风湿关节炎患者脊柱骨质疏松性骨折的危险

类风湿关节炎(RA)一组以慢性炎性滑膜炎为主要病变的自身免疫系统疾病，常发于中老年人群，其局部骨侵蚀与全身骨丢失是关节损伤的主要特征，也是造成患者丧失劳动能力与致残的重要因素。RA关节慢性滑膜炎会累及关节骨侵蚀，造成全身性骨量丢失，诱发骨质疏松症(OP)，导致患者骨量减少、骨微结构损坏、骨脆性增加，极易发生骨质疏松性骨折(OPF)。OPF患者会有局部疼痛、肿胀且肢体活动受限等临床病症，对患者的生活质量造成严重影响。本研究对类风湿关节炎患者出现脊柱骨质疏松症骨折的危险因素进行分析。

对象与方法

一、对象

选取年2月至年3医院骨一科治疗的RA患者，纳入标准：(1)RA诊断符合年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)关于RA分类标准；(2)患者临床资料保存完整；(3)患者及家属知情同意，并签署同意书。排除标准：(1)长期服用雄激素、雌激素、抗凝剂或影响骨代谢的药物者，如雌二醇、丙酸睾丸酮、华法林和噻唑烷二酮类等药物；(2)合并有严重肾功能损害、甲状腺、甲状旁腺等疾病；(3)临床资料保存欠缺。本次研究共纳入RA患者例，其中男41例，女例，年龄19~79(57.5±12.1)岁。根据RA患者是否发生OPF分为OPF组（31例）和非OPF组（例）。

二、方法

1．临床指标：记录所有研究对象的临床指标，包括一般资料（年龄、身高、体重）、糖皮质激素使用情况（日剂量、时间和累计量）、28个关节疾病活动度评分(DAS28)、C反应蛋白(CRP)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、红细胞沉降率(ESR)等，同时通过健康状况问卷(HAQ)对RA患者进行日常能力评估，对患者双手X线行Sharp评分。

2．检测方法：所有患者采用GELunarProdigy双能X线骨密度仪测量患者骨密度。采用MECALLcastor-50-hf型号X线扫描对患者第5胸椎到第5腰椎摄正侧位片，进行双手X线扫描以备Sharp评分使用。所有患者均在清晨抽取3ml空腹肘静脉血，放置离心机内进行10min离心，提取血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测C反应蛋白(CRP)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体，检测试剂由德国欧蒙医学实验诊断公司提供。血浆沉降率(ESR)实施普利生血沉动态检测仪(XC-40)检测，检测试剂购白美国贝克曼库尔特公司。

3．骨质疏松和OPF判断标准：(1)骨质疏松症：有1个或1个以上部位（腰椎L1-4、股骨颈、全髋部）骨密度值低于健康同性别峰值1.0个标准差则为骨量减少，低于健康同性别峰值2.5个标准差则为骨质疏松症。(2)OPF指低骨量或非暴力性骨折：如患者从站高或小于站高处跌落或其他日常生活而发生的骨折，采用MECALLcastor-50-hf型号X线扫描对患者第5胸椎到第5腰椎摄正侧位片，采用Genant半定量法作为判断方法。

4．Sharp评分标准：应用于患者每只手以及腕部的18个区域进行关节间隙狭窄评分，17个区域行骨侵蚀评分，关节间隙狭窄评分范围0~4分，关节骨侵蚀评分范围0~5分，所有区域关节间隙狭窄总分0-分，骨侵蚀为0—分，故Sharp评分总分为0~分，得分越高则患者病情越差。

5．统计学处理：数据分析采用SPSS19.0统计软件，正态分布计量资料采用x+s表示，组间比较使用t检验，非正态分布资料以中位数（四分位间距）[M(Q)]表示，组间比较实用Mannn-Whitney检验，计数资料比较使用x2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．一般情况比较：OPF组和非OPF组患者性别、体重指数比较差异无统计学意义(P0.05)。OPF组年龄为(64.3±10.9)岁，病程(9.0±3.3)年，明显高于非OPF组的(57.4+11.2)岁和(6.0±2.7)年(P0.05)（表1)。

2．临床实验室指标比较：OPF组和非OPF组ESR、CRP、抗CCP抗体、DAS28和HAQ评分比较差异无统计学意义(P0.05)，OPF组Sharp评分、激素使用时间、激素累计量分别为(56.0±18.4)分、()d、()mg．d，明显高于非OPF组，差异有统计学意义（P0.05，表2）。

3．骨密度比较：OPF组股骨颈、Ward区、总股骨区、胸椎2—4骨密度T值分别为(-2.79±0.12)、（-2.18±0.22）、（-2.79+0.17）、(-1.75±0.21)、（-1.34±0.20）和（-1.42±0.18），明显低于非OPF组，差异有统计学意义(P0.05)；两组腰椎2~4骨密度差异比较无统计学意义(P0.05，表3)。

4．RA患者发生OPF的危险因素分析：采用非条件Logistic回归分析，以是否发生OPF为因变量，以年龄、病程、Sharp评分、激素累计量、激素使用时间以及是否发生骨质疏松为白变量，结果显示，年龄和骨质疏松是RA患者发生OPF的危险因素（表4）。

讨论

类风湿关节炎是临床常见的炎性关节炎疾病，以周围关节受损为主的慢性自身免疫病，其临床特征表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，呈连续性、反复发作过程，致残率较高。RA发病机制尚未明确，可能与感染、性激素异常、遗传有关，患者病理改变主要以滑膜内侧细胞增殖、间质炎性细胞浸润、微血管大量形成并诱发血管翳等为主，破坏骨与关节，导致关节畸形、功能丧失，且常伴有局部与全身骨质丢失。骨质疏松是以骨量减少、骨组织微观结构退化为特征的全身代谢性骨病，由于OP患者骨密度与骨质量下降所致骨强度降低，单位体积内骨组织量低于健康人群水平，轻微跌倒即可发生骨折，形成脊柱骨质疏松性骨折，也被称为脆性骨折引。OPF作为OP最为严重的并发症，患者常会出现腰背疼痛与局部牵扯痛，限制了患者的肢体活动范围，对患者的生活质量造成了严重影响。分析RA患者脊柱骨质疏松性骨折的危险因素，为临床治疗提供可靠依据已成为临床研究的重点。

OPF的发生最主要因素为骨细微结构损伤与骨量减少所致骨脆性增高，骨密度的降低在其骨折中发挥重要作用。脊柱骨含有较为丰富的松质骨，内部骨小梁面积较大，且随着患者年龄的增长而逐渐被破坏、丢失。本研究中OPF组患者的股骨颈、Ward区和总股骨区骨密度均明显低于非OPF组患者，这提示RA患者骨密度降低会显著性降低患者骨形成的代谢指标，导致骨质疏松症，增加骨折发生率。人类的骨量在30~35岁达到最高峰，在35岁时逐渐下降，在女性绝经后丢失速度最快。随着年龄增长，骨骼致密度逐渐下降，脆性增加，强度变弱，60岁以上的老年人群发生出现OPF的患病率超过60%。RA患者病程越长，OPF疾病的发生率越大，随着病程的延长，患者关节运动功能下降，运动负荷减少或关节制动，骨吸收大于骨形成，骨代谢异常。本研究中OPF组患者平均年龄和病程均高于非OPF组患者，佐证了上述分析。本研究中两组患者的ESR、CRP、抗CCP抗体、DAS28和HAQ评分无差异性，这提示RA患者出现脊柱骨质疏松性骨折早期无显著病症，生化指标无显著性变化。糖皮质激素具有较强的抗炎性，是治疗关节炎的重要药物之一。糖皮质激素作为一种较强的免疫抑制剂，在改善患者临床病症的同时也会带来严重不良反应，降低患者活动性，减低免疫异常所致BMD低下，导致骨量丢失，诱发骨质疏松。Sharp评分越高，关节间隙狭窄与骨侵蚀更加显著。本研究发现，OPF组患者的Sharp评分、激素使用时间、激素累计量均明显高于非OPF组，表明糖皮质激素治疗时间越长、剂量越大，骨质疏松症越显著，骨折的发生率越高，严重破坏了患者骨质，减少骨重塑。非条件Logistic回归显示年龄和骨质疏松是RA患者发生OPF的危险因素，这一结果与相关文献的报道相一致。

综上所述，年龄、骨质疏松是类风湿关节炎患者发生脊柱骨质疏松性骨折的危险因素，故应对患者进行风险评估，指导临床实施正确的治疗或干预措施，预防或延缓脊柱骨质疏松性骨折的发生。

本文原载于《中华医学杂志》年第35期

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