金陵肢创第八十二期创伤性膝关节炎关节置换

　

金陵肢创联盟

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李颖

医学博士，中国人民解医院骨科主任、肢体创伤中心主任、副主任医师、安徽医科大学副教授，硕士生导师。

现任全军显微外科专业委员会委员、全军骨科专业委员会创伤骨科学组委员、中国人民解放军关节镜与运动医学分会空军学组副组长、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部第一届数字骨科学会委员。

导读：

创伤性膝关节也称外伤性关节炎，由于创伤而造成膝关节软骨出现退行性病变，或是继发软骨骨化与增生的情况，或是外伤导致患者发生关节滑膜囊内滑膜炎性改变，从而对患者的身心健康和生活质量造成很大的影响[1]。创伤性膝关节炎患者接受全膝关节置换术时，能够更好的考虑到患者的软组织平衡，使得患者的膝关节内外侧和后方平衡得到维持，能够有效促进患者的病情康复。减少患者病情恢复中出现关节限制或者僵硬的情况。今天我们就学习导致创伤性膝关节炎常见骨折。

膝关节是下肢重要的负重关节。创伤性膝关节炎是临床上较为常见的关节疾病。该病常发生在青壮年人群中。该病是指因膝关节周围骨折，如股骨髁、胫骨平台骨折所致关节内骨折手术后轻微的对线不良或非正常及过度承重均会继发创伤性膝关节炎[2]。外伤导致关节软骨长时间的炎症刺激，关节滑膜慢性炎症使得软骨破坏和骨损害，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。造成创伤性关节炎患者出现关节畸形等不良情况，而通过检测关节液中多种炎症因子的含量可用于评价关节损伤的严重程度［3］

膝关节周围涉及关节面的创伤是继发性骨关节病的常见原因：如股骨远端骨折、胫骨近端平台骨折、关节周围骨折导致软组织挛缩（如：浮膝损伤）等。 　　

膝关节周围骨折常见分型：

1、股骨髁骨折：股骨髁骨折是是骨科常见的骨折类型之一，多因暴力引起，发生率约占股骨骨折的4%。由于该部位解剖结构特殊，骨折常为粉碎性骨折，不稳定骨折，骨折常波及关节面，影响膝关节活动，给患者生活带来了很大的困扰。没有一种方法能够完全治疗这类骨折存在的所有问题！不论采用何种方法治疗其效果都不十分满意。常伴有严重的软组织损伤骨折端粉碎，骨折线延伸至膝关节，伸膝装置损伤。

股骨髁骨折常用分型

Seinsheimer分型——

Ⅰ：无移位骨折-移位小于2mmL的骨折

Ⅱ：涉及股骨骺部位水平，未进入髁间

A：两部分骨折

B：粉碎骨折

Ⅲ：骨折涉及髁间窝，一髁或两髁分离

A：内髁分离、外髁与股骨干相连

B：外髁分离，内髁完整

C：双髁彼此间和股骨干分离

Ⅳ：骨折延伸至股骨髁关节面

A：骨折通过内髁

B：骨折通过外髁

C：更复杂和粉碎的骨折

AO分型——

2、胫骨平台骨折分型：胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约10°的倾斜。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。成人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。

胫骨平台骨折可导致髁骨折下陷，致膝关节侧倾斜，使胫骨平台关节不平滑，外翻或内翻畸形关节面劈裂下陷，伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，造成膝关节不稳定。继而可发生创伤性关节炎。同时关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍。

胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的为Schatzker分型。

Schatzker分型：

Ⅰ型外侧平台单纯劈裂骨折．常见于年轻人

Ⅱ型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折

Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折

Ⅳ型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折

V型：双侧平台劈裂的双髁骨折

Ⅵ型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折

胫骨平台骨折MFB分型：

I型：外侧柱骨折

Ia型（前外侧a区骨折）

Id型（后外侧d区骨折）

Ia-d型（a区和d区都累及的外侧柱骨折）

II型：内侧柱骨折

IIb型（前内侧b区骨折）

IIc型（后内侧c区骨折）

IIb-c型（b区和c区都累及的内侧柱骨折）

III型：双柱骨折

IIIa-bc型（前外侧a区合并内侧柱骨折）

IIId-bc型（后外侧d区合并内侧柱骨折）

IIIad-bc型（二柱四区骨折）

浮膝损伤：

定义：浮膝损伤是一种由高能量暴力导致的同侧胫骨和股骨同时骨折的严重损伤。

由高能量的暴力所致，均在多发性骨折中出现。股骨和胫骨的粉碎骨折均很常见，移位亦较重。膝关节附近的软组织经常受到严重的损害，表现为开放性骨折或膝关节附近的严重皮肤挫擦伤。

浮膝损伤的分型：

Bansal分型：

Ⅰ型：干型即同侧股骨干和胫骨干同时骨折。

Ⅱ型：干骺型即一骨为骨干骨折，另一骨为干骺部骨折。

Ⅲ型：髁型即同侧股骨髁、胫骨髁同时骨折。

Meruletts分型：

Ⅰ型：干型(闭合伤)。

Ⅱ型：干骺型(闭合伤)。

Ⅲ型：干髁型。

Ⅳ型：干型(其中一骨为开放骨折)。

Ⅴ型：干型(两骨均为开放骨折)。

因膝关节骨折导致的创伤性关节炎的可发于任何年龄组，但以青壮年多见，多发于创伤后，承重失衡及活动负重过度的关节。膝关节创伤后，关节软骨基质的丧失或组成的改变比软骨损伤的其他变化发生更早，而基质中蛋白多糖的丧失尤其重要，可使软骨的强度降低、通透性增加，以上改变使包括胶原纤维的大分子网架受力更大，进一步增加[4]。

早期临床表现：受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解，疼痛与活动有明显关系。

晚期

关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重。可出现活动受限，以及关节积液、畸形和关节内游离体。关节活动时出现粗糙摩擦音。

目前较常用外伤导致创伤性关节炎分型主要分为临床四型

一，髌骨关节型。主要表现为髌骨上下级骨质增生，髌骨股骨滑车软骨剥脱，严重者还会出现关节面的硬化。

二，是胫骨关节型。它又分为两个亚型，一型主要是累及内侧胫骨关节以及股骨内侧髁负重区软骨破坏严重，多表现为软骨缺如，软骨外露的情况。二型，主要是累及外侧胫骨关节，出现股骨内侧髁，外侧传递负荷增大有关的类型，多发于患者早期外侧半月板损伤，或者是外侧半月板切除以后的情况。

三，髁间型。主要表现为髁间隆突，骨质增生，形成髁间窝狭窄，以及胫骨髁间隆突部位有明显的骨质增生，和前交叉韧带胫骨起点部位前缘的骨质增生情况。

四，混合型。也是最常见的类型。同时累及髌骨胫骨关节和髁间，从而导致膝关节部位广泛的骨质增生退变的情况。

Kellgren-Lawrance(K-L)X线分级标准

0级：正常；

Ⅰ级：轻度骨赘；

Ⅱ级：明显骨赘，关节间隙可疑变窄；

Ⅲ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化；

Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。

医院对症状严重、经非手术治疗无效、且影响正常生活的患者，根据实际情况和条件可分别选用以下手术方法治疗。

（1）、关节镜下手术：关节镜下关节清理术对膝关节的治疗具有良好的近期疗效。且具有创伤小、恢复快、并发症少和可重复等优点。关节镜下手术能对病变膝关节持续灌洗，摘除游离体或切除退变破裂的半月板，清除软骨碎屑，刨削修整关节面，清除降解软骨的蛋白酶，切除增生或变性的滑膜，可达到调整关节渗透压、酸碱度、电解质平衡，改善关节内环境的目的，使滑膜炎迅速消退，恢复正常的关节滑液分泌。在行关节清理术的同时可进行裸露区的钻孔，深达骨髓腔，使钻孔区形成纤维蛋白凝块，使剥脱面可以被有功能的再生软骨覆盖，取得临床上较满意的疗效，有效率约50%~70%。

（2）、软组织松解术：可缓解肌肉、韧带等软组织因炎性痉挛、缺血等病变而诱发的关节局部疼痛。

（3）、人工关节置换术：创伤性膝关节晚期，关节软骨严重退变，关节畸形，活动受限，严重疼痛，影响患者日常生活，对一般治疗效果不佳者，可采用人工关节置换术。10年优良率可达90%以上。对于复杂胫骨平台骨折（均包含关节软骨损伤）患者，通过闭合复位及内外结合固定，23.8％患者关节有创伤后骨关节炎。另有研究显示，其中SchatzkerⅤ型、Ⅵ型等复杂胫骨平台骨折7-14年内行膝关节关节置换19.5%～47.1%，占胫骨平台骨折导致膝关节创伤性关节炎占55%～70%。　　

但是，目前尚不存在令人满意的胫骨平台骨折预后标准系统性评价。有学者分析了包含71例经过手术治疗的胫骨平台骨折患者，通过KOOS结果显示，解剖复位、非解剖复位与膝关节功能好坏无关。疼痛、日常生活活动、体育娱乐和生活质量方面的评分显示，部分胫骨平台骨折的评分结果比完全胫骨平台骨折低，这一现象归因为部分胫骨平台骨折患者的预后预期较高。因此，应该尽早告知患者中、长期预期疗效及远期关节置换可能。

对于股骨髁骨折导致膝关节功能丧失，参照Seinsheimer分型Ⅲ、Ⅳ骨折，导致膝关节僵直髌上囊和股中间肌的粘连、髌骨与股骨髁间的粘连、两侧挛缩的髌骨支持带对髌骨活动限制、股直肌挛缩。膝关节周围骨化。行膝关节假体置换占创伤性关节炎占13.6%～27.2%。远期行关节置换发生率均低于胫骨平台骨折。

髌骨粉碎性骨折导致股骨远端骨折后硬化增粗畸形愈合，膝关节间隙基本消失；胫骨平台关节面硬化，膝关节内翻畸形，膝关节周缘骨质增生，股骨髁扁平，髁间窝消失。股四头肌及内外侧副韧带未见异位骨化。行膝关节假体置换占创伤性关节炎占0.6%～1.2%。创伤导致膝关节畸形，膝关节功能障碍其类型主要为僵硬腿、内外翻畸形以及屈曲畸形,常伴有软组织挛缩，骨缺损，局部骨硬化，关节囊病变等位置的病变,因而在对治疗时应先对胫骨和股骨側骨赘及骨缺损进行处理，然后松懈挛缩的关节囊与韧带,进而缓解患者软组织紧张状态，达到治疗的目的。

胫骨平台骨折手术后复位的丢失、力线不良或过度负重则容易导致创伤性关节炎的发生使受累的关节出现疼痛、变形及功能障碍等。文献报道胫骨平台骨折后创伤性关节炎的发生率为23％～44%，在手术中去除半月板的患者中有74％发生继发性关节炎。CT显示的关节面塌陷或移位＞２ｍｍ的骨折，如过早负重，出现了骨折处关节面塌陷、软骨磨损退变、下肢力线改变，最终发展成严重的创伤性关节炎约17％～39.8%。由于各种原因，包括创伤对软骨的破坏，加速了软骨的退变；骨折二期复位的丢失；下肢力线的不良；交叉韧带和半月板的损伤导致关节不稳；内固定物穿入了关节间隙；骨折畸形愈合或不愈合等多种因素，继而出现了严重的创伤性膝关节炎，不得不进行人工全膝关节置换术的比例大约为５％。

全膝关节置换治疗创伤性关节炎术是近年来逐渐得到认可和广泛应用的治疗膝关节的技术,能够有效的根除患者膝关节的病痛,可以增强膝关节的稳定性和促进肢体功能的恢复。在对患者施行全膝关节置换术时,需要在术前对患者的病情进行综合性评估,充分考虑患者个体差异性,进而为患者制定针对性的治疗方案,并在手术的过程中注意保护软组织的平衡性与关节的稳定性,通过对患者膝关节形态的分析决定手术的进程,并分析是否需要对患者韧带、鹅足等位置进行松懈,松懈是否达标,避免在操作过程中因操作失误导致过度松懈,进而影响屈膝盖的稳定性。有研究中表示,膝关节创伤性关节炎患者经过膝关节置换术治疗后,其膝关节手术患者评分表(KSS)评分、功能评分以及膝关节屈伸活动度分别为(85.56±4.11)分、(87.84±9.27)分以及(86.43±14.45)°均明显优于治疗前的(40.51±7.53)分、(37.62±10.55)分以及(51.88±11.39)°,差异具有统计学意义(P0.05)［6］，表明全膝关节置换术能够明显改善患者关节功能,值得研究推广。

下期我们学习由创伤导致膝关节周围软组织改变。

[1]　张才东,张忠杰,鲁晓波,等.胫骨平台骨折术后继发创伤性膝关节炎行全膝关节置换术的疗效分析[J].泸州医学院学报,,38(04):-.[2]　杨傲飞,何承建,王庆,等.微创人工全膝关节表面置换术治疗创

伤性膝关节炎的疗效观察[J].骨科,,3(02):83-87.[3]　刘月坤,孙彦平,张立元,等.复方伤痛胶囊联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗创伤性膝关节炎疗效及对滑膜液炎性因子的影响[J].现代中西医结合杂志,,26(10):-.

[2]、MartinSD，McManusJL，ScottRD，etal.Press-fitcondylartotalkneearthroplasty[J].5-to9-yearfollow-upevaluation.JArthroplasty，，12(6):-.

［3］、GeJJ，LuWK，ZhuN，etal．EffectofLGＲ4onsynovialcellsandinflammatoryfactorsinratswithtraumaticosteoar-thritis［J］．EurＲevMedPharmacolSci，，23(16):～．

[4］、FairweatherJ，JawadAS．Post－traumaticchronicseronega-tivemonarthritisrespondingtoantitumornecrosisfactor－al-phatherapy［J］．SaudiMed，，39(5):～．

[5]、中医正骨年6月第21卷第6期氨基葡萄糖治疗创伤性膝关节炎的临床观察陈辉1．王定2，孙金请2，史晓林2(1．浙江省医院，浙江杭州；2．浙江中医药大学附属第二医，浙江杭州)

［6］宋成,李雪鹏.膝关节置换用于膝关节内翻畸形治疗中的应用价值分析.中国继续医学教育,,8(25):96-97.［收稿日期：-07-09］作者单位：　医院抗生素骨水泥被覆锁定钢板在膜诱导技术治疗胫骨创伤后骨感染中的临床疗效

编辑：李力毅

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